Chửa ngoài tử cung

Chửa ngoài tử cung là trứng làm tổ và phát triển ở vị trí ngoài tử cung.

Các vị trí chửa ngoài tử cung

Nguồn: Danforth’s Obstetrics and Gynecology, $10^{th}$ edition

Yếu tố nguy cơ

Viêm nhiễm sinh dục, đặc biệt do Chlamydia trachomatis.
Tiền sử phẫu thuật ống dẫn trứng: tái tạo ống dẫn trứng, nối ống dẫn trứng sau triệt sản.
Tiền sử chửa ngoài tử cung.
Hỗ trợ sinh sản: kích rụng trứng, thụ tinh trong ống nghiệm, chuyển phôi.
Bất thường giải phẫu như polyp, túi thừa,…
Đặt dụng cụ tử cung.
Nội tiết tránh thai đường uống, tránh thai khẩn cấp, tiền căn phá thai, sảy thai hay mổ lấy thai không làm tăng nguy cơ chửa ngoài tử cung.

Chẩn đoán

Chửa ngoài tử cung tại ống dẫn trứng chưa vỡ

Cơ năng tam chứng điển hình gồm trễ kinh, rong huyết và đau bụng.

Thực thể:

Không thay đổi sinh hiệu.
Bụng không căng hay căng nhẹ, có thể có phản ứng phúc mạc.
Tử cung hơi to mềm.
Có thể sờ thấy khối cạnh tử cung đau, nề.
Cổ tử cung tím, mềm.
Âm đạo ra huyết hoặc không.

Cận lâm sàng:

Định lượng beta hCG:
- Thực hiện 2 lần, mỗi lần cách nhau 48h.
- Nếu beta hCG tăng tối thiểu 60% theo dõi thai trong tử cung.
- Lặp lại beta hCG 2-7 ngày sau đó tùy vào sự thay đổi của beta hCG cách nhau 48h.
Siêu âm:
- Chẩn đoán xác định khi túi thai có yolk sac hoặc phôi hoặc cả 2 nằm ở phần phụ và lòng tử cung trống, không có túi thai.
- beta hCG > 1500 mIU/mL: Siêu âm đường âm đạo thấy túi thai.
- beta hCG > 6500 mIU/mL: Siêu âm đường bụng thấy túi thai.
- Phân biệt túi thai giả: Túi thật có 2 vòng đồng tâm được chia bởi khoảng echo kém, có viền hồi âm dày (màng rụng bao) và nằm lệch 1 bên nội mạc tử cung.
- Hình ảnh điển hình là vòng nhẫn/vòng ống, dấu hiệu vòng tròn lửa (“ring of fire” sign) qua siêu âm Doppler.
- Nếu siêu âm âm đạo không thấy túi thai trong tử cung và beta hCG < 1500 mIU/mL có thể (1) thai trong tử cung bình thường nhưng quá sớm; (2) thai trong tử cung bất thường; (3) mới sẩy thai; (4) thai ngoài tử cung; (5) thai không xác định vị trí.
Nội soi bổ bụng là tiêu chuẩn vàng nhưng nếu thai quá nhỏ có thể bỏ sót (2-5% các trường hợp).
Hút/nạo sinh thiết buồng tử cung:
- Được chỉ định khi thai không phát triển hoặc siêu âm không xác định vị trí thai.
- Chẩn đoán sẩy thai sớm khi hiện diện tế bào lông rau trong mô bệnh phẩm và beta hCG giảm > 50% sau 12-24h.
- Nếu không thấy rau và beta hCG giữ nguyên hoặc tăng sau hút gợi ý sót rau hoặc có chửa ngoài.

Chửa ngoài tử cung tại ống dẫn trứng đã vỡ

Cơ năng tam chứng điển hình gồm trễ kinh, rong huyết và đau bụng hạ vị, có thể có các triệu chứng kích thích phúc mạc.

Thực thể:

Thay đổi sinh hiệu. Chỉ số sốc tăng.
Bụng đau, có thể có phản ứng thành bụng.
Tử cung và phần phụ khó xác định do đau.
Cùng đồ đau.
Âm đạo ra huyết.

Cận lâm sàng chọc dò cùng đồ thấy máu sậm không đông nhưng cân nhắc làm.

Huyết tụ thành nang

Cơ năng tam chứng điển hình gồm trễ kinh, rong huyết và đau bụng vùng chậu kéo dài.

Thực thể:

Kích thích bàng quang, trực tràng.
Thiếu máu.
Âm đạo có khối cạnh tử cung có giới hạn không rõ, căng đau.

Thai trong ổ bụng

Hiếm gặp. Khoảng 1/10000-1/25000 các trường hợp.

Cơ năng tam chứng điển hình gồm trễ kinh, rong huyết và đau bụng.

Thực thể:

Sờ bụng thấy phần thai nằm sát thành bụng.
Xuất hiện ngôi thai bất thường.
Khám thấy thai nằm ngoài tử cung kích thước bình thường.

Siêu âm thai nằm ngoài tử cung, xen giữa các quai ruột, thai chậm tăng trưởng, thai nhỏ hơn tuổi.

X-quang không chuẩn bị không có bóng mờ, tử cung bao quanh thai, bóng hơi ruột nằm chồng lên các phần thai. Chụp nghiêng thấy cột sống thắt lưng mẹ nằm vắt qua các phần thai.

Chụp cắt lớp hoặc cộng hưởng từ hỗ trợ chẩn đoán.

Thai ở cổ tử cung

Khoảng 1/9000-1/12000 các trường hợp.

Siêu âm lòng tử cung trống, cổ tử cung phình tròn, tử cung có hình đồng hồ cát, túi thai hiện diện dưới chỗ động mạch tử cung. Không có “dấu hiệu trượt” và có thể thấy mạch máu quanh túi thai. Giúp chẩn đoán phân biệt thai cổ tử cung và sẩy thai đang tiến triển.

Thai ở buồng trứng

Khoảng 1/7000-1/12000 các trường hợp. Với triệu chứng như các vị trí khác.

Điều trị nội khoa

Điều kiện điều trị nội khoa

Điều kiện điều trị Methotrexate (MTX) đơn liều

Huyết động ổn định (không sốc).

beta hCG ≤ 5000 mIU/mL.

Khối thai kích thước < 4cm trên siêu âm.

Không có phôi thai, tim thai trong khối chửa (qua siêu âm).

Điều kiện điều trị Methotrexate (MTX) liều đôi

Huyết động ổn định (không sốc).

beta hCG từ 3500 mIU/mL đến ≤ 5000 mIU/mL.

Khối thai kích thước < 5cm trên siêu âm.

Chửa ngoài tử cung đoạn kẽ < 3cm.

Điều kiện điều trị Methotrexate (MTX) đa liều

Huyết động ổn định (không sốc).

beta hCG ≥ 5000 mIU/mL và ≤ 10000 mIU/mL.

Khối thai kích thước < 5cm trên siêu âm.

Chửa ngoài tử cung đoạn kẽ < 3cm.

Chống chỉ định điều trị nội khoa

Huyết động không ổn định, dấu hiệu choáng, Hb/Hct giảm.

Dấu hiệu vỡ đau bụng dưới nhiều và tăng dần, siêu âm lượng dịch ổ bụng ước lượng > 300 mL hay có dịch trong ổ bụng.

Phối hợp thêm thai trong tử cung.

Đang cho con bú.

Dị ứng MTX.

Bệnh nội khoa: suy gan, suy thận, loét dạ dày, suy giảm miễn dịch, suy tủy,…

Người bệnh từ chối điều trị MTX hoặc không thể theo dõi lâu dài.

Bất thường xét nghiệm tiền hóa trị (bạch cầu < 3000/ $mm^3$ , tiểu cầu < 10000/ $mm^3$ , tăng men gen AST, ALT > 100 IU/L, tăng BUN creatinine, rối loạn đông máu,…)

Xét nghiệm tiền hóa trị

Tổng phân tích tế bào máu.

Nhóm máu ABO, Rhesus.

Đông máu toàn bộ.

Chức năng gan, chức năng thận.

X-quang tim phổi thẳng.

ECG.

Phác đồ điều trị

Tỷ lệ thành công đường toàn thân 70-95%.

Phác đồ đơn liều

Tiêm bắp MTX 50mg/ $m^2$ bề mặt da hoặc 1mg/kg vào ngày thứ 1.

Định lượng beta hCG các ngày 4 và 7:

beta hCG giảm ≥ 15% ngày 7 so với ngày 4: định lượng beta hCG hàng tuần cho đến khi âm tính.
beta hCG giảm < 15% ngày 7 so với ngày 4: MTX 50mg/ $m^2$ bề mặt da hoặc 1mg/kg tiêm bắp liều thứ 2 và định lượng beta hCG vào ngày 14.

Định lượng beta hCG các ngày 14:

beta hCG giảm ≥ 15% ngày 14 so với ngày 7: định lượng beta hCG hàng tuần cho đến khi âm tính.
beta hCG giảm < 15% ngày 14 so với ngày 7: MTX 50mg/ $m^2$ bề mặt da hoặc 1mg/kg tiêm bắp liều thứ 3 và định lượng beta hCG vào ngày 21.

Sau điều trị 3 liều MTX, nếu beta hCG giảm < 15% so với lần trước chuyển điều trị phẫu thuật.

Phác đồ liều đôi

Liều thứ 1: Tiêm bắp MTX 50mg/ $m^2$ bề mặt da hoặc 1mg/kg ngày thứ 1.

Liều thứ 2: Tiêm bắp MTX 50mg/ $m^2$ bề mặt da hoặc 1mg/kg ngày thứ 4.

Định lượng beta hCG các ngày 4 và 7:

beta hCG giảm ≥ 15% ngày 7 so với ngày 4: định lượng beta hCG hàng tuần cho đến khi âm tính.
beta hCG giảm < 15% ngày 7 so với ngày 4: MTX 50mg/ $m^2$ bề mặt da hoặc 1mg/kg tiêm bắp liều thứ 3 và định lượng beta hCG vào ngày 11.

Định lượng beta hCG các ngày 11:

beta hCG giảm ≥ 15% ngày 11 so với ngày 7: định lượng beta hCG hàng tuần cho đến khi âm tính.
beta hCG giảm < 15% ngày 11 so với ngày 7: MTX 50mg/ $m^2$ bề mặt da hoặc 1mg/kg tiêm bắp liều thứ 4 và định lượng beta hCG vào ngày 21.

Sau điều trị 4 liều MTX, nếu beta hCG giảm < 15% so với lần trước chuyển điều trị phẫu thuật.

Phác đồ đa liều

Tiêm bắp MTX 1mg/kg ngày thứ 1, 3, 5, 7.

Xen kẽ acid folic liều 0.1mg/kg tiêm bắp ngày 2, 4, 6, 8.

Định lượng beta hCG vào các ngày tiêm MTX và tiếp tục tiêm cho đến khi beta hCG giảm ≥ 15% so với lần định lượng trước đó.

Nếu beta hCG giảm ≥ 15% so với lần định lượng trước đó, ngừng tiêm MTX và định lượng beta hCG hằng tuần đến khi âm tính.

Sau điều trị 4 liều MTX, nếu beta hCG giảm < 15% so với lần trước chuyển điều trị phẫu thuật.

Tác dụng không mong muốn

Triệu chứng tiêu hóa: buồn nôn, nôn, viêm niêm mạc miệng sau nhiều liều MTX.

Xuất huyết âm đạo lượng ít.

Đau bụng sau tiêm MTX 2-3 ngày. Loại trừ đau bụng do vỡ khối chửa và huyết động. Theo dõi Hb và dịch ổ bụng qua siêu âm.

Tăng men gan trở về bình thường khi ngừng tiêm MTX.

Rụng tóc (hiếm gặp).

Viêm phổi.

Lưu ý khi điều trị MTX

Tránh hoạt động thể lực mạng và không quan hệ tình dục đến khi điều trị khỏi

Không dùng thực phẩm hoặc thuốc chứa acid folic, thuốc kháng viêm không steroid vì giảm hiệu quả MTX.

Tránh tiếp xúc ánh sáng mặt trời nhằm hạn chế viêm da do MTX.

Khuyến cáo hoãn mang thai ít nhất 3 tháng sau liều MTX cuối cùng.

Siêu âm không được chỉ định thường quy để theo dõi đáp ứng điều trị.

Điều trị không can thiệp

Theo dõi khi

beta hCG < 200 mIU/mL (88% sẽ tự thoái triển).
beta hCG < 1000 mIU/mL kèm huyết động ổn định, kích thước khối chửa < 2cm (77% tự thoái triển).

Cần tư vấn nguy cơ vỡ và phải phẫu thuật.

Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật bảo tồn ống dẫn trứng, xẻ ống dẫn trứng lấy khối thai

Điều kiện:

beta hCG < 5000 mIU/mL.
Kích thước túi thai < 4cm.
Không có tim thai.
Không có tiền sử tạo hình ống dẫn trứng.

Phẫu thuật nội soi cắt ống dẫn trứng

Huyết động không ổn định, có triệu chứng vỡ hoặc chảy máu ổ bụng, đau bụng, dịch ổ bụng nhiều,…

Chống chỉ định hoặc thất bại trong điều trị nội khoa.

Chỉ định phẫu thuật kèm đoạn sản, cắt ống dẫn trứng bị ứ dịch.

Phẫu thuật nội soi lấy khối thai hoặc xẻ/cắt xén góc tử cung trường hợp khối thai ở đoạn kẽ

Phẫu thuật khi BN có choáng mất máu phải mở bụng, không thực hiện nội soi.

Nguồn tham khảo

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SẢN PHỤ KHOA 2022 - Bệnh viện Từ Dũ.

made with ❤️ by MedPocket