Rau bong non

Rau bong non được định nghĩa là trường hợp rau bám đúng vị trí nhưng bị bong sớm trước khi thai sổ ra ngoài.

Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế

Khởi đầu của rau bong non là sự xuất huyết trong màng rụng đáy và hình thành khối máu tụ ở màng rụng. Cấu trúc của màng rụng bị đứt gãy ở 1 vị trí, và gây chảy máu do sự phá vỡ các tiểu động mạch xoắn của màng rụng. Diện tích xuất huyết tăng dần, hình thành 1 khối máu tụ ở màng rụng, tách màng đệm khỏi lớp cơ tử cung. Khối máu tụ này lớn dần lên, gây bóc tách lan rộng và chèn ép vào mô rau lân cận, kết quả là rau bị bong 1 phần hoặc bong toàn bộ.

Máu chảy ra giữa lớp cơ tử cung và các màng thai bị giam cầm trong khối máu tụ. Khi tụ máu lớn dần, cùng với áp lực tăng lên sẽ gây ra rò rỉ máu ra ngoài qua lỗ cổ tử cung, gây nên tình trạng xuất huyết âm đạo.

Khối máu tụ

Nguồn chảy máu

Trường hợp rau bong non tự phát (không do chấn thương) thì hầu hết máu trong khối máu tụ sau rau là máu của mẹ, do tình trạng xuất huyết xảy ra do đổ vỡ các mạch máu xoắn, gây xuất huyết và bóc tách trong lớp màng rụng mẹ, đồng thời các gai rau vẫn còn nguyên vẹn.

Trường hợp rau bong non xảy ra sau 1 chấn thương (chấn thương vùng tử cung, chạm thương do thủ thuật chẩn đoán, gắng sức quá mức…) máu thai có thể bị mất đáng kể, do các gai rau có thể bị rách, vỡ xảy ra đồng thời cùng với sự bong tróc của lớp màng rụng.

Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

Ngoại trừ trong 1 vài trường hợp như chấn thương, trong phần lớn các trường hợp, nguyên nhân trực tiếp dẫn đến rau bong non còn chưa được hiểu rõ.

Tiền sản giật, do hệ quả của việc xâm nhập không hoàn toàn của các tế bào nuôi vào các tiểu động mạch xoắn, gây bất thường ở các mạch này, là 1 trong những yếu tố thuận lợi của rau bong non.

Tình trạng viêm hoặc nhiễm trùng cũng có thể thúc đẩy góp phần gây ra rau bong non.

Chẩn đoán và triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng

Lâm sàng của rau bong non thường là đau bụng khởi phát đột ngột, ra huyết âm đạo và cơn co tử cung cường tính hay tăng trương lực cơ bản, có thể có kèm theo suy thai hoặc thai lưu.

EFM rau bong non

Siêu âm không thấy khối máu tụ sau rau không giúp loại trừ chẩn đoán rau bong non. Tuy nhiên, siêu âm giúp phân biệt rau tiền đạo thường gặp của rau bong non.

Sự gia tăng nồng độ D-dimer cũng có thể gợi ý cho chẩn đoán.

Chẩn đoán

Chẩn đoán rau bong non thể nặng thường dễ dàng do các triệu chứng rõ ràng. Tuy nhiên, các trường hợp rau bong non thể nhẹ hoặc thể vừa chẩn đoán thường khó khăn và không chắc chắn.

Rau bong non là cấp cứu sản khoa

Biến chứng phổ biến của rau bong non gồm:

Sốc giảm thể tích.
Rối loạn đông máu.
Tử vong sơ sinh do ngạt.

Sốc giảm thể tích

Lượng máu bị kềm giữ trong khối tụ máu sau rau có thể lớn hơn rất nhiều so với lượng máu chảy ra ngoài âm đạo quan sát được. Vì thế, 1 tình trạng sốc giảm thể tích có thể xuất hiện nhanh chóng dù lượng máu mất qua đường âm đạo không đáng kể.

Trong các trường hợp nặng, sốc giảm thể tích thậm chí có thể dẫn đến suy thận cấp và hội chứng Sheehan (suy tuyến yên sau mất máu cấp) nếu tình trạng mất máu không được đánh giá đúng mức và điều trị kịp thời.

Rối loạn đông máu

Sự hình thành khối tụ máu sau rau dẫn đến tiêu thụ 1 lượng lớn yếu tố đông máu. Thêm vào đó, các Thromboplastin từ màng rụng và rau thai được phóng thích vào tuần hoàn mẹ sẽ phát khởi tình trạng đông máu nội mạch lan toả (Disseminated Intravascular Coagulation - DIC), gây hệ quả là giảm các yếu tố tiền đông máu do tăng tiêu thụ.

DIC sẽ gây hoạt hoá plasminogen thành plasmin. Plasmin làm ly giải fibrin, tức tình trạng tiêu sợi huyết, tạo ra các sản phẩm thoái hoá của fibrin, các sản phẩm này có tác dụng chống đông máu.

Tử vong sơ sinh do ngạt

Do rau bị bong khỏi lớp màng rụng, trao đổi dưỡng khí của mẹ và thai bị gián đoạn hoàn toàn. Suy thai trong chuyển dạ, tử vong trong chuyển dạ rất cao lên đến 25%.

Điều quan trọng là ngay cả khi được cứu sống, sơ sinh có thể có các di chứng não nghiêm trọng, 15-20% những trẻ sống sót bị các di chứng thần kinh về sau.

Tử cung Couvelaire

Máu từ khối máu tụ sẽ thẩm lậu vào thành cơ tử cung. Tẩm nhuận máu lan rộng trong lớp cơ và bên dưới thanh mạc. Trường hợp nặng, sự tẩm nhuận này có thể lan tới thanh mạc của vòi trứng, dây chằng rộng, buồng trứng. Tuy nhiên, tử cung Couvelaire không phải là chỉ định cắt tử cung.

Tử cung Couvelaire

Điều trị

1 điểm quan trọng nhất là trong rau bong non không có cơ chế hay biện pháp nào giới hạn được sự phát triển của tụ máu sau rau.

Mục tiêu của điều trị toàn diện của rau bong non là hạn chế sự tăng nặng của rau bong non, tránh các biến chứng và bảo toàn tính mạng cho thai phụ và thai nhi.

Điều trị rau bong non là điều trị song song 3 vấn đề:

Điều trị nội khoa
Điều trị sản khoa
Điều trị biến chứng

Điều trị nội khoa và biến chứng

Mục đích:

Xử lý sốc giảm thể tích bằng cách bồi hoàn thể tích máu mất bằng các dung dịch tinh thể và máu.
Xử lý tình trạng DIC và tiêu sợi huyết thứ phát.
Xử lý các biến chứng nội khoa của sốc giảm thể tích và của DIC và tiêu sợi huyết.

Điều trị sản khoa

Tuỳ thuộc vào tình trạng lâm sàng, tuổi thai và lượng mất máu.

Ngoại trừ những trường hợp mà lượng máu mất vào khối máu tụ rất ít, đa số các trường hợp rau bong non thường phải cho sinh càng sớm càng tốt.

Tia ối sớm luôn luôn có lợi trong rau bong non, và cần được thực hiện trong mọi trường hợp. Tia ối giúp làm giảm áp lực giữa các khoảng gian gai rau, giúp làm giảm chảy máu sau rau và giảm sự phóng thích thromboplastin vào tuần hoàn mẹ, hơn nữa còn có thể thúc quá trình chuyển dạ xảy ra nhanh hơn.

Với các tình huống rau bong non và thai có khả năng sống và không đủ điều kiện sinh ngã âm đạo 1 cách nhanh chóng thì mổ lấy thai là biện pháp ưu tiên. Nếu thai đã mất hoặc thai không có khả năng sống, có thể xem xét khả năng ưu tiên cho sinh ngả âm đạo, độ nặng của các vấn đề sốc giảm thể tích và DIC được xem là các yếu tố giúp quyết định cuộc sinh.

1 nguyên tắc là rau bong non càng để lâu thì càng mất máu và tình trạng DIC-tiêu sợi huyết càng tiến triển xa.

Nguồn tham khảo

TEAM-BASED LEARNING - Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh 2020.

made with ❤️ by MedPocket