Rau cài răng lược

Rau cài răng lược là trường hợp bánh rau bám sâu 1 cách bất thường vào thành cơ của tử cung. Rau cài răng lược làm tăng nguy cơ chảy máu, và là mối đe dọa đến sinh mạng của thai phụ.

Phân loại

Phân loại dựa trên tiêu chuẩn FIGO 2019

Phân loại	Tiêu chuẩn lâm sàng	Tiêu chuẩn mô học
Độ 1: Nhau bám chặt bất thường (thể adherenta hoặc creta)	a. Khi sinh ngả âm đạo: - Nhau không bong khi xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ. - Khi bóc rau nhân tạo gây chảy máu ồ ạt từ vị trí rau bám và cần can thiệp cầm máu bằng cơ học hoặc phẫu thuật. b. Khi mở bụng: - Rau không bong khi sử dụng Oxytocin và kéo dây rốn có kiểm soát. - Khi bóc rau bằng tay gây chảy máu ồ ạt từ vị trí nhau bám. - Về đại thể, tử cung tại vị trí rau bám không phình căng, không quan sát thấy mô rau xâm lấn tử cung, không/ít mạch máu tăng sinh.	- Về vi thể: qua mẫu cắt tử cung ghi nhận vị trí rau bám không có màng rụng giữa gai rau và cơ tử cung, gai rau bám trực tiếp và bề mặt cơ tử cung. - Chẩn đoán không nên chỉ căn cử đơn thuần trên mô rau đã sổ hoặc sinh thiết ngẫu nhiên tại nơi rau bám.
Độ 2: Nhau bám xâm lấn bất thường (thể increta)	Khi mở bụng: - Về đại thể: có các bất thường tử cung tại vị trí rau bám như màu xanh/tím, phồng căng. - Tăng sinh mạch máu nhiều: các mạch máu tăng sinh dày đặc hoặc nhiều mạch máu chạy song song theo chiều dọc thanh mạc tử cung. - Không quan sát thấy mô rau xâm lấn xuyên qua tử cung. - Kéo nhẹ dây rốn làm tử cung bị co lại và rau không bong (dấu hiệu lúm đồng tiền - dimple sign)	Mẫu bệnh phẩm cắt tử cung hoặc 1 phần cơ tử cung vùng rau xâm lấn ghi nhận gai rau xuyên các sợi cơ tử cung hoặc trong lòng các mạch máu ở cơ tử cung.
Độ 3: Nhau bám xâm lấn bất thường (thể perceta) Độ 3a: Giới hạn đến thanh mạc tử cung	Khi mở bụng: - Về đại thể: có các bất thường tử cung tại vị trí rau bám như màu xanh/tím, phồng căng. - Tăng sinh mạch máu nhiều: các mạch máu tăng sinh dày đặc hoặc nhiều mạch máu chạy song song theo chiều dọc thanh mạc tử cung. - Mô rau xâm lấn qua lớp thanh mạc tử cung. - Không xâm lấn đến các cơ quan khác bao gồm bàng quang (có thể dễ dàng bóc tách bàng quang và tử cung)	Mẫu bệnh phẩm ghi nhận gai rau xâm lấn đến/xuyên qua thanh mạc tử cung.
Độ 3b: Xâm lấn bàng quang	Khi mở bụng: - Tương tự độ 3a. - Gai rau chỉ xâm lấn đến bàng quang không xâm lấn đến các cơ quan khác. - Không thể dễ dàng bóc tách bàng quang và tử cung)	Mẫu bệnh phẩm cắt tử cung ghi nhận gai rau xâm lấn xuyên qua thanh mạc tử cung và xâm lấn thành bàng quang hoặc niêm mạc bàng quang.
Độ 3b: Xâm lấn vùng chậu/các cơ quan	Khi mở bụng: - Tương tự độ 3a. - Gai rau xâm lấn dây chằng rộng, thành âm đạo, vách chậu hoặc đến các cơ quan khác(kèm/không kèm xâm lấn bàng quang)	Mẫu bệnh phẩm ghi nhận gai rau xâm lấn đến/xuyên qua thanh mạc tử cung và xâm lấn vùng chậu/các cơ quan.

Phân loại rau cài răng lược Hình ảnh rau cài răng lược.

Yếu tố nguy cơ

Mổ cũ lấy thai. Tần suất tăng theo số lần mổ lấy thai đặc biệt kèm rau tiền đạo.
Tiền căn nạo buồng tử cung.
Vết mổ bóc u xơ cơ tử cung.

Chẩn đoán

Lâm sàng

Không đặc hiệu:

Ra huyết âm đạo.
Tiểu máu (khi có xâm lấn bàng quang).
Rau không bong sau sinh, không bóc rau hoặc bóc rau khó khăn gây máu chảy ồ ạt.

Cận lâm sàng

Siêu âm

Tam cá nguyệt thứ nhất, có 1 số dậu hiệu tùy từng giai đoạn sớm (6-9 tuần) hoặc muộn (11-14 tuần):

Túi thai bám thấp được định nghĩa là túi rau làm tổ đoạn dưới tử cung, trong hay gần khuyết sẹo mổ lấy thai.
Túi thai nằm thấp và làm tổ ở thành trước đoạn dưới tử cung, cơ tử cung đoạn dưới thành trước mỏng < 3mm so với thành sau.
Ở giai đoạn muộn, thai bám sẹo mổ lấy thai có xu hướng di chuyển lên đáy tử cung nên dấu hiệu túi thai bám thấp không còn nhưng vẫn còn ở khuyết sẹo mổ lấy thai.

Tam cá nguyệt thứ 2 siêu âm ngả bụng và ngả âm đạo. Siêu âm ngả bụng cần có 1 phần nước tiểu:

Lacunae: bánh rau có nhiều xoang mạch máu đa hình nên hình ảnh bánh rau không đồng nhất, có dạng “moth-eaten”.
Cơ tử cung vùng đoạn dưới vết mổ cũ mỏng hoặc biến mất và được thay thế bằng mạch máu tăng sinh.
Bất thường mặt phân cách tử cung - rau: mất đường echo kém ranh giới giữa cơ tử cung và bánh rau, cơ tử cung vùng sau rau mỏng < 1mm.
Thành bàng quang mất liên tục do sự xâm lấn của chồi rau và mạch máu tăng sinh.
Bất thường bờ tử cung - lồi rau, mô rau xâm lấn làm cơ tử cung yếu và bờ ngoài tử cung bị biến dạng tạo thành hình lồi rau (“placetal bulge”), thanh mạc tử cung và bàng quang nguyên vẹn.
Chồi rau, mô rau phá vỡ lớp thanh mạc tử cung và xâm lấn ra ngoài, đặc hiệu thể perceta.
Cầu mạch máu, mạch máu từ rau xuyên qua tử cung và ra khỏi thanh mạch tử cung, thường đi kèm với dấu hiệu lồi rau.
Dấu hiệu khác: bánh rau dày, đường ray xe lửa (“rail sign”), xâm lấn cổ tử cung.
Doppler tăng sinh mạch máu trên Doppler màu, các dòng chảy với vận tốc cao ở trong rau, cơ tử cung và bàng quang.

Cộng hưởng từ (MRI)

Chỉ định MRI khi siêu âm không phù hợp với lâm sàng hoặc/và siêu âm không thể chẩn đoán chắc chắn, đặc biệt rau bám mặt sau.

Đánh giá mức độ xâm lấn khi cần thiết.

Xử trí

Thời điểm chấm dứt thai kỳ

Cá thể hóa từng trường hợp.
Khuyến cáo chấm dứt thai kỳ từ 34-36 tuần sau liệu pháp Corticosteroid trước sinh.

Chuẩn bị trước phẫu thuật

Cần chuẩn bị kỹ trước mổ:

Khi có chẩn đoán nghi ngờ cần tư vấn cho sản phụ và người nhà nguy cơ, phương pháp mổ và các nguy cơ như con non tháng, băng huyết sau sinh, truyền máu, cắt tử cung, nhiễm trùng, chăm sóc đặc biệt do tổn thương đường niệu, ruột, phẫu thuật nhiều lần, thậm chí tử vong mẹ.
Điều trị thiếu máu, thiếu sắt (nếu có). Duy trì Hb > 11 g/dL trước phẫu thuật (trừ cấp cứu).
Liệu pháp Corticosteroids trước sinh từ 28-33 tuần 6 ngày.
Tùy vòa tình trạng người bệnh xác định thời điểm nhập viện (tối thiểu 1 tuần trước thời điểm chấm dứt thai kỳ).
Điều trị tại cơ sở y tế đầy đủ phương tiện hồi sức mẹ và sơ sinh, ngân hàng máu.
Phẫu thuật viên phải có đủ kinh nghiệm.
Cần phối hợp nhiều chuyên khoa như ngoại khoa, gây mê hồi sức, huyết học, chẩn đoán hình ảnh, sản khoa,…
Chuẩn bị đủ máu và chế phẩm tại thời điểm phẫu thuật.
Đặt thông tiểu với ống Foley niệu đạo số 18-20, đặt thông niệu quản 2 bên trước mổ đối với rau cài răng lược độ 3.

Nguyên tắc phẫu thuật

Cá thể hóa từng trường hợp.

Phẫu thuật gồm:

Phẫu thuật lấy thai, tránh bánh rau + cắt tử cung toàn phần trong trường hợp thể nặng, phức tạp hoặc huyết động không ổn định, chảy máu nhiều.
Phẫu thuật lấy thai + bảo tồn tử cung theo quy trình kỹ thuật trong các trường hợp sản phụ trẻ tuổi và/hoặc có mong muốn giữ tử cung, không xuất huyết nhiều trước phẫu thuật, huyết động ổn định.

Nắm rõ phân bố mạch máu tử cung và các nhánh nối liên quan, cấu trúc giải phẫu và mạch máu vùng chậu để giảm mất máu và tránh tổn thương và biến chứng.

Dự đoán và đánh giá khó khăn trước và trong lúc phẫu thuật, đặc biệt là đánh giá vị trí và mức xâm lấn của bánh rau.

Nguồn tham khảo

TEAM-BASED LEARNING - Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh 2020.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SẢN PHỤ KHOA 2022 - Bệnh viện Từ Dũ.

made with ❤️ by MedPocket