Viêm gan B và thai kỳ

Tầm soát trong thai kỳ tình trạng nhiễm HBV được khuyến cáo thực hiện cho mọi thai phụ.

Tầm soát viêm gan B

Markers của virus viêm gan B:

HbsAg: Kháng nguyên bề mặt, xuất hiện sớm trong huyết thanh sau khi nhiễm HBV. HbsAg (+) khẳng định chắc chắn bệnh nhân nhiễm HBV.
Anti HBs: Kháng nguyên trung hòa. Anti HBs (+) ở BN đang điều trị chứng tỏ bệnh nhân đang phục hồi, loại trừ được HBV. Anti HBs (+) đơn độc gặp ở người đã tiêm vaccine viêm gan B.
HBcAg: Kháng nguyên lõi chỉ có mặt trong tế bào gan, không có trong huyết tương.
Anti HBcAg: Kháng nguyên hình thành đầu tiên sau nhiễm HBV. Anti HBcAg IgM xuất hiện trong viêm gan cấp, đợt cấp của viêm gan mạn, Anti HBcAg IgG gặp trong viêm gan mạn.
HBeAg: Xác nhận virus đang sao chép trong cơ thể và bệnh có nguy cơ lây nhiễm cao.
Anti Hbe: Xuất hiện vào giai đoạn cuối của pha nhiễm trùng cấp tính và tồn tại kéo dài.
HBV DNA: Xác định tải lượng virus, giúp theo dõi và đánh giá điều trị.

Người mẹ có virus HBV lưu hành trong máu có thể là người lành mang trùng hay người bệnh viêm gan đang tiến triển (thể hoạt động). Nếu huyết thanh HBsAg (+), cần thực hiện khảo sát HbeAg. Nếu HBeAg cũng (+), khảo sát HBV DNA được thực hiện nhằm xác định tải lượng virus máu và quyết định điều trị kháng virus dựa trên tải lượng này.

Virus viêm gan B có thể được lây truyền dọc từ mẹ sang con (Mother-To-Child Transmission - MTCT) trong thai kỳ, trong chuyển dạ, và trong thời gian hậu sản (cho con bú vì virus viêm gan B có trong sữa mẹ). 70-90% trẻ sinh ra từ mẹ có HbsAg và HbeAg (+) bị nhiễm HBV và 90% các trẻ lây truyền từ mẹ có nguy cơ chuyển thành viêm gan B mạn tính nếu không được dự phòng lây truyền.

Cơ sở dữ liệu bằng chứng từ 8 RCT lớn cho thấy:

Trong trường hợp thực hiện đầy đủ các biện pháp phòng tránh, không có sự khác biệt về MTCT giữa nhóm có nuôi con bằng sữa mẹ và bằng sữa công thức, với Odds ratio là 0.86 (95% CI, 0.51-1.45).
Cũng không có sự khác biệt về tỉ lệ trẻ có HBsAg dương 6-12 tháng sau sinh giữa 2 nhóm trẻ bú sữa công thức và nhóm trẻ bú mẹ, với Odds ratio là 0.98 (95% CI, 0.69-1.40).
Không có bất cứ sự kiện hay biến chứng nào xảy ra ở nhóm trẻ được nuôi con bằng sữa mẹ.

Viêm gan B trong thai kỳ

Tất cả các phụ nữ mang thai cần được làm xét nghiệm tầm soát viêm gan B trong quý 1 thai kì.

Nếu HBsAg (+), HBeAg (+) và HBV DNA > $10^6$ copies/ml (200.000 IU/mL) hoặc HBsAg định lượng > $10^4$ IU/mL:

Điều trị dự phòng với Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) 300mg/viên/ngày từ tuần 24 - 28 của thai kỳ. Nếu muộn hơn nên bắt đầu ít nhất 4 tuần trước sinh và liên tục đến 4 - 12 tuần sau sinh (Chú ý điều chỉnh liều theo mức lọc cầu thận).
Theo dõi tình trạng của mẹ gồm triệu chứng lâm sàng, AST, ALT mỗi 4 - 12 tuần, tải lượng HBV DNA trong vòng 24 tuần sau sinh để phát hiện viêm gan B bùng phát. Xét nghiệm lại HBV DNA sau sinh 3 tháng để quyết định ngừng thuốc hay tiếp tục điều trị nếu mẹ đủ tiêu chuẩn điều trị.

Phụ nữ mắc viêm gan B mạn tính trong độ tuổi sinh đẻ có kế hoạch có thai không có xơ hóa gan tiến triển có thể trì hoãn điều trị đến sau sinh.

Phụ nữ mang thai mắc viêm gan B mạn có chỉ định điều trị như:

Đối với trường hợp xơ gan còn bù hoặc mất bù điều trị khi tải lượng HBV DNA trên ngưỡng bất kể nồng độ ALT và tình trạng HBeAg.
Đối với trường hợp không xơ gan điều trị viêm gan B mạn cho người bệnh khi đáp ứng cả 2 tiêu chuẩn:
- Tổn thương tế bào gan: AST, ALT > 2 lần bình thường và/hoặc xơ hóa gan F ≥ 2.
- Virus đang tăng sinh HBV DNA ≥ $10^5$ copies/mL nếu HBeAg (+), HBV DNA ≥ $10^4$ copies/mL nếu HBeAg (-).

Tất cả phụ nữ mang thai khi phát hiện nhiễm HIV đều được điều trị thuốc kháng virus ngay sau khi phát hiện nhiễm HIV. Phác đồ ưu tiên điều trị là phác đồ phối hợp liều cố định TDF+3TC+EFV. Phác đồ điều trị này chứa 2 loại thuốc là TDF và 3TC vừa có tác dụng điều trị HIV vừa có tác dụng điều trị viêm gan virus B cũng như điều trị dự phòng lây truyền HBV và HIV từ mẹ sang con.

Trong các thuốc kháng virus viêm gan B hiện nay, telbivudine và tenofovir disoproxil fumarate (TDF) là các thuốc được xếp vào phân loại B (không có nguy cơ trên động vật thí nghiệm, chưa biết trên người), trong khi đó lamivudine, adefovir và entecavir được xếp vào phân loại C (gây quái thai trên động vật thí nghiệm, chưa rõ trên người) theo Cục Quản lý Thực phẩm và Dược Phẩm của Hoa Kỳ. Các thuốc phân loại nhóm B như telbivudine và TDF được cân nhắc chỉ định điều trị cho thai phụ trong quá trình từ 3 tháng đầu tới 3 tháng cuối của thai kỳ. TDF có dữ liệu an toàn trên các thai phụ nhiễm HIV, và rất ít khả năng kháng thuốc.

Tìm hiểu rõ hơn về Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm gan vi rút B của Bộ Y tế năm 2019 tại đây.

Biện pháp phòng tránh MTCT

Gồm kiểm soát tải lượng virus trong thai kỳ, tiêm phòng sau sinh cho sơ sinh.

Kiểm soát tải lượng virus cho phép hạn chế tối đa lây truyền dọc trong thai kỳ. Tuy nhiên, phần lớn các MTCT HBV từ mẹ sang con xảy ra sau sinh có thể thực hiện qua rất nhiều đường chứ không phải duy nhất là qua đường sữa mẹ.

Mẹ có viêm gan B. Dù trẻ có được nuôi bằng sữa mẹ hay không thì vẫn phải thực hiện 2 biện pháp để bảo vệ cho trẻ:

Tiêm globulin sớm trong những giờ đầu sau sinh.
Tiêm vaccine dự phòng viêm gan cho trẻ.

Nên tiêm huyết thanh viêm gan B cho con từ 11 - 12 giờ đầu sau sinh, cần tiêm phòng trước 24 giờ để đảm bảo tỷ lệ lây nhiễm thấp nhất phối hợp tiêm vaccine mũi đầu tiên. Nên tiêm cùng thời điểm nhưng ở 2 vị trí khác nhau. Sau đó, tiếp tục tiêm 3 mũi vaccine viêm gan B theo đúng chương trình tiêm chủng mở rộng tháng thứ 2, 3 và 4. Xét nghiệm HBsAg và anti-HBs cho trẻ > 12 tháng tuổi để đánh giá tình trạng nhiễm HBV.

Nguồn tham khảo

TEAM-BASED LEARNING - Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh 2020.
QUYẾT ĐỊNH 3310/QĐ-BYT VỀ VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM GAN VIRUS B - Bộ Y tế 2019.

made with ❤️ by MedPocket