--- title: Đau Tinh hoàn Cấp description: Tổng hợp chi tiết kỹ thuật quét, dấu hiệu siêu âm và tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng đau bều/tinh hoàn cấp tính. --- ## Tổng quan **Đau tinh hoàn cấp** (hay đau bìu cấp - _Acute Scrotal Pain_) là một cấp cứu nội khoa và ngoại khoa thường gặp trong thực hành lâm sàng. Việc tiếp cận siêu âm nhanh chóng và chính xác có vai trò quyết định trong việc bảo tồn chức năng sinh sản và tránh tổn thương không hồi phục của tinh hoàn. ### Phân loại Dựa trên nguyên nhân và thái độ xử trí, đau bìu cấp được chia thành 3 nhóm bệnh lý chính: 1. **Xoắn tinh hoàn (_Testicular Torsion_):** - **Cấp cứu ngoại khoa tuyệt đối.** - Cần chẩn đoán và tháo xoắn khẩn cấp để khôi phục dòng máu nuôi tinh hoàn. 2. **Xoắn mẩu phụ mào tinh / tinh hoàn (_Torsion of Testicular Appendages_):** - Nguyên nhân gây đau bìu cấp thường gặp nhất ở trẻ em trước tuổi dậy thì. - **Điều trị nội khoa bảo tồn**, không có chỉ định phẫu thuật. 3. **Viêm mào tinh - tinh hoàn (_Epididymo-orchitis_):** - Bệnh lý nhiễm trùng/viêm cấp tính thường gặp ở người trẻ và nam giới trưởng thành. - **Điều trị nội khoa** bằng kháng sinh và chống viêm. :::danger Xoắn tinh hoàn là một cấp cứu ngoại khoa thời gian vàng. Nếu không được phát hiện và tháo xoắn trong vòng **6 giờ** đầu tiên, nguy cơ hoại tử phải cắt bỏ tinh hoàn lên tới **80% - 100%**. ::: ### Lâm sàng Bệnh sử và thăm khám lâm sàng cung cấp các gợi ý ban đầu quan trọng: - **Dấu hiệu Prehn (_Prehn Sign_):** - **Prehn dương tính:** Nâng nhẹ tinh hoàn bên tổn thương lên cao làm **giảm đau** $$\rightarrow$$ Gợi ý viêm mào tinh - tinh hoàn. - **Prehn âm tính:** Nâng tinh hoàn lên cao không giảm đau hoặc **đau tăng lên** $$\rightarrow$$ Gợi ý xoắn tinh hoàn. - **Triệu chứng kèm theo:** - Sốt, tiểu buốt/tiểu rắt $$\rightarrow$$ Thường gặp trong viêm mào tinh - tinh hoàn. - Bồn nôn, nôn ói cấp tính, đau khởi phát đột ngột khi vận động hoặc đang ngủ $$\rightarrow$$ Đặc đặc trưng của xoắn tinh hoàn. --- ## Kỹ thuật - Bệnh nhân nằm ngửa, bộc lộ vùng bẹn bìu. - **Kỹ thuật cố định bìu bằng găng tay y tế:** 1. Sử dụng một găng tay khám bệnh (găng không vô trùng). 2. Bắt chéo cổ găng và các ngón găng nâng phía dưới bìu bệnh nhân. 3. Hướng dẫn bệnh nhân hoặc người phụ giúp giữ hai đầu găng để đẩy nhẹ bìu lên trên và cố định hai tinh hoàn. 4. Phủ khăn/giấy vệ sinh y tế lên trên để bảo đảm tính riêng tư và sạch sẽ. - **Điểm tựa tay thao tác:** Bác sĩ siêu âm nên đặt ngón tay tựa nhẹ lên vùng đùi trong của bệnh nhân để tạo thế cầm đầu dò ổn định. - **Đầu dò:** Bắt buộc sử dụng **đầu dò phẳng tần số cao (Linear)** từ **7.5 - 12 MHz** (hoặc mở rộng trường nhìn với chế độ _Virtual Convex_). Không sử dụng đầu dò Convex bụng vì độ phân giải nông không đủ. - **Cài đặt Color Doppler (Thang vận tốc/PRF):** - Do dòng chảy mạch máu trong tinh hoàn có vận tốc thấp, phải chỉnh **Thang tốc độ màu (Color Scale / PRF)** giảm xuống mức **3 - 5 cm/s** (hoặc 2 - 5 cm/s). - Nếu để thang vận tốc cao (ví dụ **30 - 40 cm/s** như trong siêu âm động mạch cảnh), máy sẽ không phát hiện được tín hiệu mạch máu nhỏ trong tinh hoàn, dẫn đến chẩn đoán sai xoắn tinh hoàn. :::tip Mẹo kỹ thuật Bắt buộc thực hiện mặt cắt ngang đối chiếu đồng thời cả **hai tinh hoàn trên cùng một hình ảnh** (Transverse comparison view). Mặt cắt này giúp so sánh trực tiếp kích thước, độ hồi âm và mức độ tưới máu Color Doppler giữa bên bệnh và bên lành. ::: --- ## Đánh giá ### Đặc điểm siêu âm #### Cấu trúc hồi âm và Các mẩu phụ - **Tinh hoàn bình thường:** Nhu mô đồng nhất, độ hồi âm trung bình, dạng hạt mịn. - **Mào tinh bình thường:** Thường chỉ quan sát thấy rõ phần **đầu mào tinh** (hình tam giác hoặc hình nón ở cực trên tinh hoàn). Thân và đuôi mào tinh rất mảnh, chỉ thấy rõ khi có sưng viêm hoặc tràn dịch màng tinh mạc. - **Các mẩu phụ (_Appendages_):** - **Mẩu phụ mào tinh (_Appendix epididymis_):** Dạng nốt nhỏ hồi âm đẳng hoặc tăng nhẹ, có thể thấy khi có dịch màng tinh mạc tự do bao quanh. - **Mẩu phụ tinh hoàn (_Appendix testis_):** Nằm ở cực trên tinh hoàn. #### Đặc điểm phổ Doppler Tinh hoàn được cấp máu chủ yếu bởi **động mạch tinh hoàn** (_Testicular artery_). - Mạch máu nuôi nhu mô tinh hoàn có trở kháng thấp, đảm bảo lưu lượng tưới máu liên tục trong thì tâm trương. - **Chỉ số trở kháng (RI - _Resistive Index_):** Bình thường trong nhu mô tinh hoàn có **RI < 0.70** (trung bình **0.62 - 0.68**). - Các động mạch ngoài tinh hoàn (động mạch bừu, động mạch ống dẫn tinh) có phổ trở kháng cao. ### Chẩn đoán xác định #### 1. Viêm mào tinh - tinh hoàn (Epididymo-orchitis) Viêm mào tinh hoàn là nguyên nhân đau bìu cấp phổ biến nhất ở nam giới trưởng thành. Bệnh thường bắt đầu từ mào tinh (đặc biệt là đuôi mào tinh) do nhiễm trùng ngược dòng. **Viêm mào tinh cấp tính:** - Mào tinh sưng to (đầu, thân hoặc đuôi mào tinh), giảm hồi âm hoặc hồi âm không đều. - Tăng tưới máu mạnh mẽ trên Doppler màu/năng lượng (_Hyperemia_). - Tinh hoàn kế cận có thể hoàn toàn bình thường (viêm mào tinh đơn thuần). **Viêm tinh hoàn thứ phát và tiên phát:** - _Viêm tinh hoàn thứ phát (do lan truyền từ mào tinh):_ Viêm nhiễm lan từ mào tinh sang nhu mô tinh hoàn kế cận. Vùng nhu mô tinh hoàn bị viêm có hình ảnh **giảm hồi âm khu trú hoặc lan tỏa**, tăng tưới máu rõ rệt trên Color Doppler. - _Viêm tinh hoàn tiên phát do virus Quai bị (*Mumps Orchitis*):_ Thường xuất hiện sau viêm tuyến mang tai **3 - 5 ngày** đến **2 tuần**. Tinh hoàn sưng to, giảm hồi âm lan tỏa, **tăng tưới máu dữ dội toàn bộ tinh hoàn** (có thể bị cả hai bên). Mào tinh hoàn thường không bị tổn thương hoặc chỉ viêm nhẹ đầu mào tinh. **Viêm thừng tinh và Viêm mô tế bào / Áp xe bìu:** - _Viêm thừng tinh (*Funiculitis*):_ Thừng tinh vùng bẹn sưng to, thành dày, giảm hồi âm và tăng tưới máu Color Doppler. - _Viêm mô tế bào bìu (*Scrotal Cellulitis*):_ Thường gặp ở người mắc bệnh đái tháo đường không kiểm soát. Thành bìu dày phù nề, tăng tưới máu. - _Áp xe bìu (*Scrotal Abscess*):_ Ổ tụ mủ dạng dịch hỗn hợp có hồi âm, sóng sánh khi ấn đầu dò (_Compression test_), màng tinh mạc dày. #### 2. Xoắn tinh hoàn (Testicular Torsion) Xoắn thừng tinh gây tắc nghẽn tĩnh mạch và động mạch, dẫn đến thiếu máu cục bộ và hoại tử tinh hoàn. **Thể lâm sàng và Dị tật Quả chuông:** - _Xoắn ngoài tinh mạc (*Extratunical torsion*):_ Gặp chủ yếu ở **trẻ sơ sinh** (xảy ra trong tử cung hoặc trong **30 ngày** đầu đời). Thừng tinh chưa cố định chắc vào thành bìu. Khi sinh ra thấy bìu sưng sẫm màu, siêu âm tinh hoàn đã hoại tử/vôi hóa, cần phẫu thuật cắt bỏ. - _Xoắn trong tinh mạc (*Intratunical torsion*):_ Thường gặp ở **trẻ dậy thì và người trẻ**. Liên quan đến **Dị tật Quả chuông (_Bell-clapper deformity_):** Màng tinh mạc bao bọc toàn bộ tinh hoàn và mào tinh, làm mất điểm bám tự nhiên của thừng tinh vào thành bìu posterior, khiến tinh hoàn xoay tự do như quả chuông. Dị tật này gặp ở **12%** nam giới và **80%** bị cả hai bên. **Cửa sổ thời gian vàng cứu sống tinh hoàn:** - **< 6 giờ:** Tỷ lệ cứu sống tinh hoàn đạt **80% - 100%**. - **6 - 12 giờ:** Tỷ lệ sống giảm xuống còn khoảng **50% - 70%**. - **12 - 24 giờ:** Tỷ lệ cứu sống chỉ còn **20%**. - **> 24 giờ:** Tinh hoàn hoại tử hoàn toàn, phải cắt bỏ. **Triệu chứng siêu âm xoắn tinh hoàn:** - _Các dấu hiệu trên B-mode:_ Tinh hoàn bên xoắn sưng to, nằm cao hơn bình thường và **trục tinh hoàn nằm ngang**. Tràn dịch màng tinh mạc phản ứng bao quanh (dấu hiệu quả chuông). Nhu mô tinh hoàn giảm hồi âm không đều (giai đoạn muộn hoại tử). - _Dấu hiệu đặc hiệu trên Doppler:_ **Dấu hiệu Xoáy nước (_Whirlpool sign_):** Cuống thừng tinh bị xoắn vặn tạo thành khối cuộn xoáy nằm ở gốc bìu/vùng trên tinh hoàn. Khi di chuyển đầu dò lên xuống dọc thừng tinh sẽ thấy rõ các mạch máu cuộn lại thành hình xoáy nước. **Mất hoặc giảm tưới máu nhu mô:** Không thấy hoặc giảm mạnh tín hiệu Color Doppler trong tinh hoàn bên bệnh so với bên lành. **Biến đổi phổ Doppler:** Khuyết dòng tâm trương, phổ sóng trở kháng cực cao hoặc xuất hiện dòng chảy đảo ngược cuối tâm trương (_Reversed end-diastolic flow_). **Hội chứng Xoắn tự tháo xoắn (Intermittent Testicular Torsion):** - Bệnh nhân có tiền sử đau tinh hoàn dữ dội từng cơn, tự hết đau. - Khi siêu âm sau cơn xoắn (đã tự tháo), tinh hoàn có thể sưng nhẹ và **tăng tưới máu bù phản ứng** (dễ lầm với viêm tinh hoàn). - **Chẩn đoán phân biệt:** Bệnh nhân đau đi đau lại nhưng **không sốt**, không có hội chứng nhiễm trùng. Cần tư vấn phẫu thuật cố định tinh hoàn hai bên để tránh xoắn thật sự gây hoại tử. :::tip Kỹ thuật tháo xoắn bằng tay tại phòng cấp cứu Trong thời gian chờ phòng mổ, có thể tiến hành tháo xoắn bằng tay (_Manual detorsion_). Quy tắc tháo xoắn là **"Mở một cuốn sách"** (_Open the book_): - Tinh hoàn bên phải: Xoay ngược chiều kim đồng hồ (từ trong ra ngoài). - Tinh hoàn bên trái: Xoay theo chiều kim đồng hồ (từ trong ra ngoài). - Cần giảm đau tốt trước khi thực hiện. Việc tháo xoắn bằng tay chỉ để tái cấp máu tạm thời, **vẫn bắt buộc mổ cố định tinh hoàn ngay sau đó**. ::: #### 3. Xoắn mẩu phụ mào tinh / tinh hoàn (Torsion of Scrotal Appendages) - **Đặc điểm lâm sàng:** Nguyên nhân gây đau bìu cấp phổ biến nhất ở trẻ em (**7 - 14 tuổi**). - **Dấu hiệu Chấm xanh (_Blue dot sign_):** Quan sát thấy đốm màu xanh tím nhỏ lấp ló dưới da bìu ở cực trên tinh hoàn (do mẩu phụ bị hoại tử tửng đốm). - **Hình ảnh siêu âm đặc hiệu:** - Nốt mẩu phụ sưng to **> 5 mm** (hoặc $> 6\text{ mm}$), biến đổi từ hình bầu dục thành **hình cầu**. - **Hình ảnh Muối tiêu (_Salt-and-pepper pattern_):** Nốt mẩu phụ hoại tử có hồi âm hỗn hợp (chấm sáng xen kẽ nốt giảm hồi âm). - **Doppler màu:** Mẩu phụ bị xoắn **hoàn toàn không có tín hiệu mạch máu**, nhưng nhu mô mào tinh và mô mềm xung quanh tăng tưới máu phản ứng rất mạnh. - **Tiến triển - "Viên ngọc bìu" (_Scrotal pearl_):** Mẩu phụ xoắn hoại tử tự do rụng vào khoang màng tinh mạc, lâu ngày bị vôi hóa tạo thành nốt vôi hóa tự do di động tròn nhẵn như viên ngọc trong bìu. _Bảng "Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân đau bìu cấp trên siêu âm"._ | Đặc điểm | Viêm mào tinh - tinh hoàn | Xoắn tinh hoàn | Xoắn mẩu phụ mào tinh | | :----------------------- | :---------------------------------- | :------------------------------- | :------------------------------------ | | **Độ tuổi thường gặp** | Nam giới trưởng thành, người trẻ | Trẻ dậy thì (**12 - 18 tuổi**) | Trẻ em (**7 - 14 tuổi**) | | **Khởi phát & Lâm sàng** | Từ từ, kèm sốt, tiểu rắt, Prehn (+) | Đột ngột, nôn ói, Prehn (-) | Đau vừa, dấu _Blue dot_ (+) | | **Vị trí tinh hoàn** | Bình thường | Nằm cao, trục nằm ngang | Bình thường | | **Mào tinh & Mẩu phụ** | Mào tinh sưng to, giảm hồi âm | Mào tinh bị kéo lên cao | Mẩu phụ cầu hoá **> 5 mm**, muối tiêu | | **Tưới máu Doppler** | **Tăng tưới máu mạnh** | **Giảm hoặc mất tưới máu** | Mẩu phụ mất màu, xung quanh tăng | | **Dấu hiệu đặc hiệu** | Tăng phổ Color Doppler lan tỏa | Dấu hiệu Xoáy nước (_Whirlpool_) | Nốt hoại tử / Viên ngọc bìu (_Pearl_) | | **Xử trí** | Điều trị nội khoa (Kháng sinh) | **Mổ cấp cứu khẩn cấp (< 6h)** | Điều trị nội khoa bảo tồn | ## Xảo ảnh - **Nhiễu chuyển động (Motion Artifacts):** Trẻ em đau đớn giãy giụa làm giả tín hiệu Doppler hoặc gây nhiễu màu. Cần dỗ dành và cố định bìu chắc chắn. - **Xoắn bán phần (Partial Torsion):** Xoắn $$< 360^\circ$$ vẫn có thể còn dòng máu động mạch yếu, dễ lầm với bình thường nếu không so sánh kỹ phổ sóng Doppler hai bên. - **Xoắn tự tháo gây tăng tưới máu phản ứng:** Dễ chẩn đoán nhầm thành viêm tinh hoàn. Cần khai thác kỹ tiền sử đau từng cơn tái phát. --- ## Tài liệu tham khảo - BS Nguyễn Quang Trọng (2024) - Bài giảng video _Cập nhật siêu âm chẩn đoán đau bìu cấp_ (Kênh Hình Ảnh Y Khoa). - Bộ Y tế Việt Nam (2020) - _Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Siêu âm_. - Rumack's Diagnostic Ultrasound 5th Edition (2018) - _Pediatric and Adult Scrotal Ultrasound_. - AIUM (2019) - _AIUM Practice Parameter for the Performance of Scrotal Ultrasound Examinations_.