Sinh lý học & Phân loại Thiếu oxy

Cơ chế thích nghi của thai nhi đối với tình trạng thiếu oxy trong chuyển dạ và cách xử trí tương ứng.

Trong chuyển dạ, mỗi cơn co tử cung làm giảm tạm thời lưu lượng máu bánh nhau. Một thai nhi khỏe mạnh bình thường sẽ sử dụng các cơ chế sinh lý thích nghi để đối phó với sự sụt giảm oxy này.

1. Cơ chế thích nghi sinh lý của thai nhi

Khi nồng độ oxy giảm tạm thời, cơ thể thai nhi kích hoạt các phản xạ sinh lý tự nhiên:

1. Phản ứng phế vị & thụ thể áp lực: Gây ra các nhịp giảm nhịp tim thai để tiết kiệm năng lượng cho cơ tim.
2. Kích hoạt hệ thần kinh giao cảm (catecholamin): Tăng nhịp tim cơ bản và huyết áp để duy trì tưới máu.
3. Tái phân bố tuần hoàn: Co mạch ngoại vi (da, cơ, thận, ruột) để dồn máu giàu oxy về các cơ quan sinh tồn: não, tim và tuyến thượng thận.

Nếu các cơ chế bù trừ này hoạt động hiệu quả, dao động nội tại của nhịp tim thai vẫn được giữ nguyên. Khi thai bắt đầu mất bù, dao động nội tại sẽ giảm dần và nhịp tim cơ bản trở nên mất ổn định.

2. Bốn loại thiếu oxy và chiến lược xử trí lâm sàng

Dựa trên diễn tiến thời gian và biểu hiện trên CTG, thiếu oxy trong chuyển dạ được chia thành 4 nhóm chính:

2.1. Thiếu oxy cấp tính (Acute Hypoxia)

Xảy ra đột ngột, biểu hiện bằng một đợt tụt nhịp tim thai kéo dài (nhịp giảm đơn độc đột ngột).

• Cơ chế: Thường do các tai biến cơ học cực mạnh như vỡ tử cung, nhau bong non nặng, sa dây rốn, hoặc tụt huyết áp mẹ sau gây tê tủy sống.
• Xử trí:
  • Quy tắc 3 phút: Xác định tình trạng tụt nhịp cơ bản.
  • Quy tắc 6 phút: Bắt đầu chuẩn bị cho mổ lấy thai khẩn cấp nếu nhịp tim chưa hồi phục.
  • Quy tắc 9 phút: Di chuyển sản phụ đến phòng mổ.
  • Quy tắc 12-15 phút: Cho thai ra đời (sinh giúp hoặc mổ lấy thai cấp cứu).

2.2. Thiếu oxy bán cấp (Subacute Hypoxia)

Thai nhi dành phần lớn thời gian ($> 50%$ chu kỳ) nằm trong các nhịp giảm, thời gian hồi phục về nhịp cơ bản rất ngắn.

• Cơ chế: Thường do kích thích tử cung quá mức (cơn co quá tần số hoặc kéo dài, ví dụ do dùng oxytocin quá liều). pH thai giảm nhanh với tốc độ 0.01 mỗi 2-3 phút.
• Xử trí:
  1. Ngừng hoặc giảm ngay lập tức các thuốc tăng co (oxytocin).
  2. Cho mẹ nằm nghiêng (tránh tư thế nằm ngửa).
  3. Truyền dịch tĩnh mạch cho mẹ.
  4. Sử dụng thuốc giảm co (tokolysis) cấp tốc nếu cơn co cường tính vẫn tiếp diễn.
  5. Nếu không cải thiện trong vòng 10 phút, bắt buộc phải cho thai ra đời sớm.

2.3. Thiếu oxy tiến triển từ từ (Gradually Evolving Hypoxia)

Đây là loại thiếu oxy thường gặp nhất trên lâm sàng. Diễn tiến theo các giai đoạn bù trừ đến mất bù:

1. Giai đoạn 1-3 (Stress thiếu oxy): Xuất hiện các nhịp giảm (bằng chứng của stress thiếu oxy), mất các nhịp tăng và mất chu kỳ hoạt động/ngủ của thai, nhịp giảm trở nên rộng hơn và sâu hơn (đáp ứng quá mức).

2. Giai đoạn 4 (Tái phân bố tuần hoàn): Tăng nhịp tim cơ bản do tăng tiết catecholamin để tái phân bố tuần hoàn.

3. Giai đoạn 5 (Mất bù): Giảm dao động nội tại do não bắt đầu bị ảnh hưởng bởi tình trạng toan hóa.

4. Giai đoạn 6 (Suy tim giai đoạn cuối): Suy tim giai đoạn cuối (nhịp cơ bản không ổn định, tụt dần theo “kiểu hình bậc thang dẫn đến tử vong”).

2.4. Thiếu oxy mạn tính (Chronic Hypoxia)

Tình trạng thiếu oxy đã xảy ra từ trước khi vào chuyển dạ (bắt nguồn trong thời kỳ mang thai).

• Biểu hiện trên CTG: Nhịp cơ bản ở cận trên giới hạn bình thường (150-160 bpm) kèm theo dao động nội tại giảm, không có nhịp tăng và xuất hiện các nhịp giảm nông.

• Xử trí: Khả năng dự trữ và chịu đựng của thai nhi với các cơn co chuyển dạ rất kém. Cần đánh giá kỹ các yếu tố lâm sàng đi kèm (như chậm tăng trưởng tử cung IUGR, thiểu ối, nước ối phân su đặc) và cân nhắc cho sinh sớm bằng phương pháp an toàn nhất.